(Auszug aus dem Heilmittelkatalog)

 

Der Heilmittelkatalog

Wesentlicher Bestandteil der Heilmittelrichtlinien ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen (Diagnosengruppen) im Regelfall zu einer medizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen.

Der Regelfall betrachtet dabei den bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf typischen Patienten. Für den Regelfall gilt der Heilmittelkatalog als Leitfaden zur Verordnung. Die durch den Katalog vorgegebenen Heilmittel und verordnungsfähigen Mengen basieren auf Erfahrungswerten aus der Praxis.

Schritte zur Verordnung

Der Heilmittelkatalog ist in Diagnosengruppen untergliedert. Im vorliegenden Buch wird diese Zuordnung durch ein zweistufiges Register erleichtert. Der Verordner schlägt in einem ersten Schritt nach, welcher Diagnosengruppe des Kataloges die von ihm im Einzelfall gestellte Diagnose zuzuordnen ist.

Im zweiten Schritt prüft der Verordner, welche Leitsypmtomatik (Schädigung bzw. Funktionsstörung) im Einzelfall vorliegt. Der Heilmittelkatalog gibt Zuordnungsmöglichkeiten vor.

Zu jeder Leitsymptomatik gibt der Katalog die anzustrebenden Therapieziele an.

Die Heilmittel

Der Heilmittelkatalog gibt Auskunft darüber, mit welchen Heilmitteln in welcher Verordnungsmenge bzw. Gesamtverordnungsmenge die Therapieziele im Regelfall zu erreichen sind.

Für den Regelfall ist immer die Verordnung von einem sogenannten vorrangigen Heilmittel vorgesehen.

Soweit medizinisch erforderlich, kann der Arzt ein zusätzliches ergänzendes Heilmittel verordnen.

Kann das vorrangige Heilmittel aus Gründen, die beim Patienten liegen, nicht angewendet werden, gibt der Katalog alternative optionale Heilmittel vor, z.B. "Chirogymnastik" (statt "Allgemeine Krankengymnastik").

Welche Heilmittel (vorrangig, optional, ergänzend) im Einzelnen indikationsbezogen verordnungsfähig sind, ist dem Katalog zu entnehmen.

Abweichend von diesem System sind nur die ergänzenden Heilmittel Elektrotherapie, Elektrostimulation und Ultraschall auch isoliert (ohne vorrangiges Heilmittel) verordnungsfähig, sofern diese im Katalog indikationsbezogen auch als ergänzendes Heilmittel angegeben sind.

Liegen komplexe Schädigungsbilder vor, für deren Behandlung die Kombination von drei oder mehr Heilmitteln in zeitlich und örtlichem Zusammenhang synergistisch sinnvoll ist, kann eine Standardisierte Heilmittelkombination verordnet werden. Der Katalog weist aus, bei welchen Diagnosengruppen dies im Regelfall möglich ist. Der Arzt kann die hierbei anzuwendenden Heilmittel in der Verordnung spezifizieren oder die Entscheidung hierüber dem Therapeuten überlassen. Spezifiziert der Arzt die anzuwendenden Heilmittel nicht, muss der Therapeut alle aufgeführten Heilmittel abgeben können.

Die Verordnungsmenge

Es wird davon ausgegangen, dass im Regelfall das Therapieziel spätestens mit der im Katalog angegebenen Gesamtverordnungsmenge erreicht werden kann, z.B. 30 Einheiten bei Verletzungen / Operationen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens (EX3).

Dabei sind als Erstverordnung zunächst (meist) nur die im Heilmittelkatalog festgelegten Teilmengen verordnungsfähig, z.B. bis zu 6 oder bis zu 10 Einheiten. Danach muss sich der Arzt erneut vom Zustand des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, kann eine Folgeverordnung vorgenommen werden, wobei auch deren Teilmenge je Diagnosengruppe im Heilmittelkatalog festgelegt ist. Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich.

Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung, auch wenn sich hierbei die Leitsymptomatik ändert und deshalb bei Folgeverordnungen andere Heilmittel zur Anwendung kommen.

Die Verordnungsmenge soll sich nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls richten. In der Praxis wird daher nicht jede Schädigung / Funktionsstörung der Gesamtverordnungsmenge im Katalog bedürfen.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Die Heilmittelrichtlinien tragen auch der Tatsache Rechnung, dass Therapieziele im individuellen Einzelfall manchmal nur durch zusätzliche Verordnungen erreicht werden können. Für solche Fälle gilt: Lässt sich das Therapieziel nicht erreichen mit der im Katalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge an Heilmitteln, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls (insbesondere Längerfristige Verordnungen) möglich.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf einer in den Richtlinien nicht weiter spezifizierten weiterführenden Diagnostik sowie einer besonderen Begründung (auf der Verordnung) mit prognostischer Einschätzung. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Die Verordnungsmenge ist jedoch so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen gewährleistet ist.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind (vom Patienten / Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) vor der Fortsetzung der Therapie der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. Krankenkassen können auf die Genehmigung im Einzelfall verzichten und hierdurch pauschal genehmigen.

Ab Vorlage der Verordnung durch den Versicherten bei der Krankenkasse kann die Therapie fortgesetzt werden. Nach Beginn der Behandlung übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Eine Rückforderung der Kosten bereits erbrachter Leistungen ist unzulässig.

Rezidiv oder neue Erkrankungsphase

Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen auf, ist die Verordnung als neuer Regelfall zu betrachten. Für diesen neuen Regelfall können wieder Heilmittel bis zur Gesamtverordnungsmenge verordnet werden.

Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf eines behandlungsfreien Intervalls von 12 Wochen auf, ist eine Verordnung "außerhalb des Regelfalls" vorzunehmen.

Hinweis: Wurde die Gesamtverordnungsmenge eines Regelfalls noch nicht ausgeschöpft und tritt nach einem behandlungsfreien Intervall von weniger als 12 Wochen ein Behandlungsbedarf auf, ist auch noch eine Folgeverordnung dieses Regelfalls möglich.

Weitere Hinweise

Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen auf, kann dies weitere (parallele) Regelfälle auslösen, z.B. in den Bereichen HWS und Schulter. Dies gilt auch, wenn es sich um unabhängige Erkrankungen handelt, die der gleichen Diagnosengruppe zuzuordnen sind, z.B. HWS- und LWS-Syndrom.

Heilmittel dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn heilpädagogische / sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind, es sei denn, eine zusätzliche Verordnung von Heilmitteln ist medizinisch indiziert. Werden Heilmittel als therapeutische Leistung im Rahmen der Frühförderung bereits erbracht, dürfen sie nicht zusätzlich verordnet werden.